Médecins référents

    Date du Jour*

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    Pour une prise de rendez-vous

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    Tél. du soir

    Professionnel référant

    Raison de la consultation

    Prothèse sur implants planifiée

    Position

    A

    B

    C

    D

    E

    Attachements

    Locator

    Boule

    Cavalier

    Amovible

    RP4

    RP5

    Fixe

    FP3

    3PF

    PF3

    PPP

    Remarques